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椎体骨质疏松性骨折椎体成形术后再骨折的相关问题【一】
文章来源:互联网 时间:2017-11-24

  椎体骨质疏松性骨折椎体成形术后再骨折的相关问题【一】

  大多数的OVCFs常无明显的临床症状而自愈,而那些有疼痛症状的患者,多可通过保守治疗比如卧床休息,止痛药以及抗骨质疏松药物治疗而缓解症状。对有持续疼痛的少部分患者,椎体成形术(Vertebroplasty,VP)是目前普遍应用的一种侵入性小,止痛疗效显著的治疗手段。   目前VP已广泛用于OVCFs,可显著缓解患者疼痛,促进功能恢复,有效率高达90%。但VP术后也存在如术后再发OVCFs,感染,神经根损伤,肺栓塞,骨水泥渗漏等并发症,其多数与手术操作有关,其中有关VP术后再发OVCFs的原因、机理等问题尽管研究最多,但尚不清晰。本文就我们的一些临床经验结合文献对OVCFs患者VP术后再骨折的相关问题进行阐述。   VP包括经皮椎体成形术(PercutaneousVertebroplasty,PVP)和经皮椎体后凸成形术(PercutaneousKyphoplasty,PKP)。PVP是经皮穿刺向椎体内注入骨水泥从而达到防止椎体塌陷、缓解疼痛、提高患者生活质量的目的。1984年法国医生Galibert首先应用PVP治疗颈2椎体血管瘤,此后,PVP开始逐渐用于椎体肿瘤、骨质疏松等导致的椎体压缩骨折的止痛治疗。而最早应用于1998年的PKP,则是先通过球囊扩张塌陷椎体,然后注入骨水泥,以达到更好地纠正脊柱的后凸畸形。   PVP与PKP的疗效以及对椎体再骨折的影响   自从PKP出现后,关于PVP与PKP孰是孰非的争论就从未停止过。Wan等(笔者)meta分析发现PVP在短期(小于7天)疼痛缓解上更有效,而PKP在中期(3个月左右)的功能改善方面体现出更大的优势。但从长期来看,两者在疼痛缓解和功能改善方面并没有太大的差别,但由于PKP的费用更高,所以作者推荐优先选择PVP。Papanastassiou等通过meta分析发现尽管二者在疼痛缓解率上无显著差异,但均明显优于非手术治疗。但在改善生活质量,减少骨水泥渗漏以及纠正脊柱后凸畸形等方面,PKP略胜一筹。而另一篇meta分析结果显示,PKP和PVP治疗OVCFs都是安全有效的,对于脊柱后凸畸形严重,椎体后部骨折,椎体压缩严重的患者,可能PKP更加适合,但这需要更多的随机临床试验(RCTs)来证实。   当前有关VP术后再发OVCFs的主要成因尚未有明确定论,大多学者认为可能由于骨质疏松的进展和VP对椎体本身特性及周边环境的改变等综合因素造成的。而手术和原发疾病,孰轻孰重?这正是目前争议所在。有报道与保守治疗相比,VP会增加患者术后再发OVCFs的风险。因此不在少数的人对VP的效果提出质疑,其中Buchbinder等发现与假手术组相比,VP并没有获得更多的益处。但是多数的研究则得出相反的结论,认为术后出现OVCFs主要与骨质疏松疾病自然进展有关,而非VP之果。Zou等的meta分析结果显示,VP相比于保守治疗并没有增加邻椎骨折的风险。而Papanastassiou等通过meta分析发现PVP和PKP术后再骨折的发生率没有显著差异,但都显著低于非手术治疗组。当只纳入RCTs时,三种方法的再骨折发生率没有显著差异。虽然这些结论还有待进一步的RCTs来证实,但目前的这些研究结果似乎更倾向于新发OVCFs可能只是骨质疏松自然进程的表现之一。   单侧和双侧VP的疗效以及对椎体再骨折的影响   传统的PKP采用的是经双侧椎弓根进行骨水泥的注射,相比于单侧VP,双侧VP虽然使骨水泥的分布更加对称,但增加了手术时间,风险,费用以及骨水泥渗漏的概率。Song等研究发现单侧VP术后的临床和影像结果与双侧VP相比没有显著差异。Chen等随访2年的研究也支持这一结论,认为在疼痛缓解,功能改善,椎体高度丢失率等方面两者无显著差异。而最近的一篇meta分析发现在Oswestry功能障碍指数(ODI)、疼痛视觉模拟评分(VAS),影像结果以及并发症的发生方面,两者都没有显著差异。考虑到手术时间,费用以及射线暴露问题,作者推荐优先选择单侧VP。因此,目前多数学者认为骨水泥的填充达到中线即可,尤其是对重度骨质疏松性椎体压缩骨折者。防止渗漏的重要性远大于弥漫或均匀充填。   目前关于单侧和双侧VP的研究中涉及的并发症主要是骨水泥的渗漏和邻椎的再骨折。Li等meta分析发现单侧VP术后有6%的人发生骨水泥渗漏,而双侧VP术后骨水泥渗漏的发生率是8%,但是两者没有显著差异。而关于邻椎的再骨折,目前只有1项研究提到,且Li等分析后认为在两组间没有显著差异。因此,关于单侧和双侧VP对于术后再骨折以及其他并发症的影响还需要更多的研究来揭示。