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骨科手术麻醉注意事项
文章来源:互联网 时间:2018-12-26

  一、全髋置换术

  全髋手术的麻醉处理因手术复杂程度和患者全身情况不同而异。复杂手术例如髋骨移植、长段股骨植入、拆除人工假体以及有可能进入盆腔或损伤髂血管的手术,麻醉和术中管理要求高,风险大。

  大多数全髋置换手术由于患者活动受限,心肺功能难以估计。老年患者常常伴有全身性疾病,术中输液量和速度不易掌握,加上通气/血流比例失调和栓子导致的肺血管内膜损伤等因素,易产生低氧血症和肺水肿。为此,对老年或全身条件差的患者,尤其是复杂的手术,应使用有创血流动力学监测。

  大多数全髋置换术取侧卧位,对潜在肺功能障碍患者易产生体位性通气/血流失调引起低氧血症。肩部受压可能影响腋动脉和臂丛神经,股部加压影响股部神经血管,尤其在控制性降压患者容易发生。应在上胸部下边放置腋垫和谨慎安置股部的固定架,以避免或减轻对血管和神经的压迫。

  二、全膝置换术

  全膝置换术的病人通常患有类风湿性关节炎和骨关节的退行性变,这些病人除了骨关节病变以外,一般还并存其他重要脏器的损害和功能不全,这给麻醉带来一定风险。

  目前对一次性施行双侧全膝关节置换术存有争议。膝关节炎通常为双侧,一次性手术可免去两次住院的麻烦,受到病人的喜欢,但围手术期的管理更为复杂,术后并发症的发生率也会增加。因此应注意以下几点:①术中加强血流动力学监测;②术后提供满意的硬膜外镇痛;③术后进行24~48小时的密切监护。

  当胫骨和股骨腔内置入骨粘合剂时,急性血流动力学改变并不常见,然而在大幅度扩髓后嵌入长干的股骨假体时却可发生。小幅度的扩髓可以减少栓塞的发生率。完成全膝置换放松止血带后,在右心房内可发现大量栓子,这可能引起全麻中肺血管阻力的增加。

  由于术中采用止血带,术中失血较少,但是术后引流每侧平均达500~1000ml,因此,许多高危病人需要在监护室内监测24小时或更长时间,直到伤口引流量减少。在双侧膝关节同时施行手术的病人术后最初几小时低血压更为常见,保持术后血流动力学稳定将是术后处理的重点。术中止血带充气时,血液纤溶活性增强,因此,该类手术后一般常用抗纤溶药物,以减小术后出血量。全膝置换术较全髋置换术相比,前者术后疼痛更加明显,可采用硬膜外和股神经、坐骨神经阻滞或鞘内注射吗啡的方法进行术后镇痛。