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类风湿关节炎患者妊娠时可用哪些药物?
文章来源:互联网 时间:2018-09-06

  类风湿关节炎(RheumatoidArthritis,RA)是一种全身性自身免疫疾病,主要见于女性,故妊娠期用药是广大临床医生和患者共同关注的焦点之一。RA患者所使用的药物包括糖皮质激素(简称激素)、非甾类抗炎药、改变病情抗风湿药和生物制剂等,以下主要讨论妊娠期用药的注意事项。

  激素

  孕妇与胎儿均可较好的耐受激素治疗,无明显不良反应发生,美国食品和药物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)妊娠药物分类中激素属于C类药,整个妊娠期均可使用,但剂量最好<15mg/d(泼尼松)。孕妇使用激素首选泼尼松或泼尼松龙,因其可经胎盘11β-羟基类固醇脱氢酶代谢转化为无活性代谢产物,减少对胎儿的影响。关节炎急性加重时可关节腔内注射激素治疗。长期使用激素的患者,围产期应给予负荷量强的松治疗。哺乳期可以使用泼尼松龙,但是建议于用药4小时后再哺乳,以进一步减少婴儿药物摄取。

  非甾类抗炎药(NSAIDs)

  妊娠早期,NSAIDs在FDA药物分类中属于B类,可使用,但孕30周后,NSAIDs在FDA分类中属于C类,应避免持续使用,如必须使用,应选半衰期短的药物如洛索洛芬钠等,间断用最低有效剂量以减少胎儿不良反应的发生。双氯芬酸、氟灭酸、布洛芬、吲哚美辛、甲芬那酸、萘普生、吡罗昔康和托美丁可用于哺乳期,用药前进行哺乳可减少婴儿药物摄取。

  改善病情抗风湿药(DMARDs)

  甲氨蝶呤(MTX)

  MTX有明确的胚胎致畸性,在FDA药品分类中属于X类,妊娠期禁用,哺乳期也不推荐使用。由于MTX的活性代谢产物在停药后数月仍停留于组织细胞内,因此男女双方妊娠前均需停用MTX至少3个月,且在怀孕前和整个妊娠中继续补充足量叶酸。

  来氟米特(LEF)

  LEF在FDA妊娠药物分类中属于X类,妊娠期禁用。LEF活性代谢产物半衰期长,停药2年后其血浆中药物活性代谢产物的水平才降至0.02μg/ml以下,因此妊娠前需停药2年或采用消胆胺洗脱治疗:8g/d,分3次服用,连续治疗11天(可不连续),2次检测血浆药物浓度均<0.02μg/ml即可(间隔至少2周),如仍>0.02μg/ml需再以消胆胺治疗。LEF可分泌进入乳汁,服用LEF者不建议母乳喂养。

  柳氮磺胺吡啶(SSZ)

  FDA药物分类中,SSZ属于B类。妊娠期使用小剂量SSZ较为安全,推荐剂量2g/d,可用于整个妊娠期,但需补充叶酸。SSZ导致男性不育是可逆的,停药2个月可恢复,建议停3个月后再授孕。SSZ可分泌到乳汁中,但不影响足月儿健康。理论上SSZ及其代谢产物可置换胆红素引起新生儿黄疸,故早产、高胆红素血症和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷患儿如采用母乳喂养,则母亲应停用SSZ。

  硫唑嘌呤(AZA)

  AZA在FDA药物分类属于D类。目前尚无人体实验发现AZA有致畸性,故可用于整个妊娠期,每日剂量应不超过2mg/kg,否则增加婴幼儿出现造血抑制的风险。AZA也可用于哺乳期。

  环孢素A(CsA)

  CsA在FDA药物分类中属于C类。目前认为,2.5~5.0mg/kg/d环孢素可用于整个妊娠期。CsA可分泌到乳汁中,为避免婴儿出现免疫抑制,哺乳期应禁用。

  抗疟药

  抗疟药在FDA分级中属于C类。但目前尚无更进一步研究证实有明确致畸性,故妊娠期可耐受抗疟药,建议选择羟氯喹,因用药经验比氯喹多。氯喹和羟氯喹虽可分泌到乳汁中。但哺乳期使用羟氯喹并未发现影响婴儿的视觉和听觉。氯喹缺乏相关资料。美国儿科学会认为这两种药物均可用于哺乳期。

  药的注意事项。

  双磷酸盐

  此类药物常用于防治RA患者应用激素后引起的骨质疏松,FDA药物分类中属于C类。妊娠期母体注射双膦酸盐可引起新生儿低钙血症,但口服无此不良作用。故对于要怀孕的患者口服较为安全。由于缺乏针对胚胎期接触双膦酸盐的儿童长期随访资料,建议发现妊娠后即停用双膦酸盐。

  生物制剂

  阿巴西普(Abatacept)阿巴西普是细胞毒性T淋巴细胞抗原(cytotoxicT-lymphocyteantigen,CTLA)-4和人免疫球蛋白的融合蛋白,抑制T细胞活化。阿巴西普可通过胎盘,目前尚无动物实验证实有致胎儿畸形作用,FDA分类属于C类。但因用药经验不足,不推荐用于妊娠和哺乳期。建议怀孕前停止给药至少10周。

  利妥昔单抗(Rituximab)利妥昔单抗是一种抗B细胞表面CD20的单克隆抗体,可通过胎盘,使母体与胎儿血中药物浓度相同。FDA药物分类中属于C类。妊娠前或妊娠早期给药后是否有不良作用目前尚无定论,而妊娠中晚期给药后可能引起新生儿淋巴细胞减低、B细胞数量检测不到,故妊娠哺乳期均不推荐使用,建议男女双方均在孕前停用利妥昔单抗1年。

  肿瘤坏死因子拮抗剂(TumourNecrosisFactorInhibitors,TNFI)包括依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗等。目前有少量研究发现妊娠期使用TNFI未经严重不良后果,FDA药物分类中属于B类,但由于妊娠期使用TNFI的经验不足,且对儿童的长期影响也不明确,仅部分指南中推荐妊娠期和哺乳期可选择性使用。

  阿那白滞素(Anakinra):阿那白滞素是IL-1受体拮抗剂,100mg/d皮下注射用于治疗中重度RA。在FDA药物分类中属于B类。乳汁中是否分泌阿那白滞素尚不明确。由于妊娠哺乳期用药经验不足,发现怀孕后应停药,哺乳期也避免使用。

  托珠单抗(Tocilizumab):托珠单抗是IL-6受体的单克隆抗体。FDA药物分类属于C类,目前用药经验不足,不推荐妊娠哺乳期使用,且男女双方均应停药3~6个月后再尝试怀孕。