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如何优雅的进行严重骨缺损的全膝翻修?
文章来源:互联网 时间:2018-09-20

  近年,随着全膝关节置换术(TKA)的全面开展及手术适应症的扩大,TKA 翻修的手术量亦呈快速增长趋势。TKA 翻修术的基本原则为:重建下肢力线,处理骨缺损,平衡伸直与屈曲间隙,获得膝关节稳定,同时获得足够的力学支撑。

  但是与初次 TKA 相比,翻修 TKA 面临的一个最主要的问题就是骨缺损。目前研究发现,绝大多数的全膝关节翻修术中均伴有骨缺损,骨缺损直接影响着再次植入的假体的稳定性,所以正确处理 TKA 翻修术中的骨缺损是手术的关键,也是手术成功的基础。

  骨缺损原因

  TKA 术后骨缺损的原因包括首次 TKA 手术中错误截骨、感染、无菌性假体松动、TKA 翻修术中假体取出不当等。所以,周教授认为骨缺损的问题首先在于预防,比如 TKA 初次及翻修术中严格规范、谨慎操作,避免造成人为的骨量丢失;如初次 TKA 术后发现骨溶解,应尽早行翻修术。

  骨缺损分型

  虽然目前针对 TKA 翻修时骨缺损的分类方法很多,但并无一种分类方法是完美的,在众多分类方法中,周教授认为 AORI(Anderson orthopaedic Researth Institute)分型方案较为可靠:

  Ⅰ型缺损:股骨远端及胫骨近端干骺端骨皮质完整,仅有轻度骨缺损,股骨及胫骨假体均无下沉。

  Ⅱ型缺损:干骺端骨皮质缺损,股骨假体下沉,胫骨假体下沉至腓骨头或低于腓骨头水平。Ⅱ型缺损又根据是一侧或两侧股骨髁/胫骨平台受累,又分为 A 和 B 亚型。两侧都有又称为 T 亚型。

  Ⅲ型缺损:干骺端节段性缺损累及大部分股骨髁或胫骨平台,股骨假体下沉至内外上髁水平,胫骨假体下沉至胫骨结节水平,有时还可累及侧副韧带或髌腱的附着处。

  此分型的准确率仍受限制:股骨 67%,胫骨 82%。

  骨缺损的治疗

  在骨缺损的治疗过程中,专家提出以下建议:周密的术前计划、充分的知识准备、充足的材料及假体准备、按照 AORI 分类原则选择方案、考虑患者年龄因素、考虑医生的理念及经验。

  骨缺损重建选择

  骨缺损的重建包括:骨水泥±螺钉,适用于骨缺损狭窄且深的情况;骨移植,即结构性植骨用于大块骨缺损,打压植骨用于包容性骨缺损;组配式金属加强块/楔垫;结构性金属块(如 Sleeve/TM Cone);异体骨复合假体;特制假体或肿瘤假体。

  根据 AORI 分型选择重建方法

  1. 延长杆的使用:是 TKA 翻修术的基础,股骨侧/胫骨侧必须使用延长杆,文献显示此方案可明显降低 4 年内的翻修率。

  2. AORI 分型中Ⅰ型缺损:对于Ⅰ型骨缺损,由于干骺端骨质基本完整,关节横轴位置相对正常,可以选择普通假体进行翻修,如骨缺损深度<5 mm,可以用骨水泥填充。

  3. AORI 分型中Ⅱ型缺损:TKA 翻修术较少见,多数情况下仅使用骨水泥填充就已经足够;也可以选择异体松质骨打压植骨;个别情况下需要薄的加强块。

  4. AORI 分型中 FⅡA 型缺损:多数可采用金属加强块进行骨缺损修补。优点为:简单快速,利于恢复关节对线,效果明显,感染发生率较小,可一次性解决骨吸收/塌陷问题。同时可纠正关节异常旋转力线,纠正屈伸间隙不平衡,加强旋转稳定性。

  5. AORI 分型中 TⅡA 型缺损:多数采用金属楔形加强块或阶梯状加强块进行修补。优点:阶梯状加强块稳定性优于楔形块。

  同时,针对此型骨缺损,我们还可以采用异形 TM Cone 进行修补。

  (优点:用于假体取出后形成的锥形缺损;可提供快速坚强的内固定;填充巨大的中央型骨缺损;具有良好的抗压能力,增强假体的固定效果;因不被吸收而解决骨吸收、塌陷及不愈合等问题;能吸附成骨细胞诱导骨长入;无传播疾病风险。缺点:随访时间较短;假体取出时可能存在困难。)

  6. AORI 分型中 FⅡB 型、Ⅲ型缺损:

  I. 打压植骨。前者的优点是对包容性骨缺损首选,恢复骨量,可以再血管化;缺点是难用于非包容性缺损,金属网不能很好解决此问题,并发症发生率较高(14.3%),有植骨塌陷及吸收问题。

  II. 异体结构植骨。优点是恢复骨量,容易按骨缺损形态塑形,更适合于年轻病人,可以用于较大的骨缺损,如>15 mm 以上;缺点是很难获得正确的形态和大小,宿主骨与植骨结合不完全并不可预测,大块异体骨会随时间延长而强度变弱或塌陷,尤其是存在不稳和畸形时,必须使用长延长杆,有传播疾病的可能。

  III. 不吸收的结构植骨——TM Cone。优、缺点同上。

  IV. 干骺端固定 Sleeve。优点是使 TKA 翻修术操作简化,器械商提供的工具齐全,安装及假体植入较容易,与宿主骨接触面积大,假体较稳定;结合 MBT 使用减少 Post 磨损和对旋转对线要求。

  7. 组配式金属加强块的使用:从生物力学角度来说,其作用等同于定制假体,同时在 TKA 翻修术中的总体优良率较高,为 84~98%。

  股骨加强块包括远端加强块(可恢复关节力线,缩小伸直间隙)、后髁加强块(增加假体稳定,单侧使用可恢复正确旋转对线,双侧使用可减少屈伸间隙)、前髁加强块(起到稳定假体,保证假体在髓腔内正确位置的作用)。

  胫骨加强块:楔垫(替代单侧较浅的骨缺损),加强块(替代单侧稍大的骨缺损),双加强块(代偿胫骨衬垫厚度不够,平衡屈伸间隙)。

  最后,专家提出了自己针对 TKA 翻修术的独到见解:虽然 AORI 分型并不完美,但却是目前针对 TKA 翻修术评价骨缺损较为常用和实用的方案。

  AORI 分型中Ⅰ型缺损,较为少见,利用骨水泥填充足够。

  AORI 分型中ⅡA 型缺损,利用金属加强块为主,结合其他方案。

  AORI 分型中ⅡB 型、Ⅲ型缺损:以干骺端假体固定方案为主,并结合其他治疗方案,假体主要采用 TM Cone 或者 Sleeve 方案。