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陈旧性肱骨外髁骨折的手术治疗
文章来源:互联网 时间:2018-11-25

  对于陈旧性肱骨外髁骨折,手术方式的选择主要取决于骨折后并发症的特点,如单纯的骨不连只需要行切开复位内固定术;有骨缺损的需进行植骨。填充骨缺损;而对于存在肘外翻或合并尺神经受损症状的患者,则需同时行骨折复位、填补骨缺损、矫正肘外翻以及尺神经预置等手术。故陈旧性肱骨外髁骨折的治疗是因人而异、个性化的治疗。

  单纯骨不连的治疗病程较短的陈旧性肱骨外髁骨折多表现为骨不连,这类患者受伤时多为JakobⅠ型骨折,由于早期漏诊或不恰当的处理,没有及时复查X线片,骨折块受伸肌总腱牵拉导致移位加重,骨折块浸泡于关节液内,骨折面逐渐吸收,久之形成骨不连。该手术采用肘外侧切口或肘后正中切口,显露干骺端骨折面以及游离骨块,辨清骨骺软骨面、滑车关节面及肱骨小头与桡骨头的关系,清除其间纤维组织,搔刮骨折面,使之成为新鲜骨面,准确对合两骨折面,如伸肌腱挛缩影响骨折块复位,可行伸肌腱松解延长术。然后采用克氏针、可吸收螺钉或空心钉等固定。沈品泉等采用2枚克氏针交叉固定,取得较好疗效。该固定方法简单,材料便宜,普遍适用。吴泉州等采用空心钉加压内固定同样取得满意效果。李谋林等采用可吸收螺钉固定,其认为采用可吸收螺钉固定,既避免了再次取钉的麻烦,更重要的是避免了针道感染的发生。

  也有学者对Bold螺钉、空心螺钉以及克氏针治疗肱骨外髁骨折进行对照分析,得出Bold螺钉作内固定疗效优于空心钉和克氏针的结论。但毕竟使用螺钉的报道不多,是否会造成骨骺生长抑制或骺板早闭还有待进一步观察。另外,对于游离骨块复位张力较大的患者,可在克氏针固定的基础上加用钢丝张力带加固。汪兵等采用该方法分别治疗98例、20例患者,优良率分别为89%、80%。术后均采用石膏固定患肢于屈肘70°~90°位4~6周,视骨折端愈合情况拆除内固定钉。单纯骨不连的病例总体治疗效果较好。

  外髁骨缺损的治疗肱骨外髁骨缺损主要受2个方面因素的影响,一是骨折后骨不愈合,骨折块受关节液浸泡,骨折面吸收,骨折块变小;二是骨折线以内的肱骨内髁部分仍保持生长,使外髁骨缺损量随不愈合时间的延长而增加。这类患者就诊时多数未出现明显的肘外翻以及尺神经症状,手术只需要将陈旧骨折变成新鲜骨折,并填补相应的骨缺损,恢复关节面平整。该手术多采用同侧髂骨植骨。张菁采用该术式治疗9例患者,他们认为采用该术式治疗的患者无论从X线片还是外观和功能上最为满意。左之良等采用骨痂骨植骨的方式治疗7例患者,同样取得满意疗效,且他们认为骨痂骨取材方便,避免了取髂骨的痛苦及并发症,且临床研究证实骨痂骨植骨可以加速骨愈合。然而,当植骨涉及关节面时,是否会造成关节内游离体以及出现骨性关节炎目前未见文献报道。

  合并肘外翻的治疗肘外翻是肱骨外髁骨折严重的并发症之一,也是外髁骨缺损进一步加重的结果,患者多合并尺神经受损症状。由于该手术需同时解决骨不愈合、肘外翻以及尺神经症状,因此,不仅手术术式复杂、损伤大,而且术后恢复时间长,易出现肘关节僵硬等并发症。因而Jakob等建议,对于病程>12周的患者,为避免出现缺血性骨坏死以及肘关节活动度下降等并发症,不应手术治疗。然而目前仍有不少学者在尝试手术治疗。阿斯哈尔江·买买提依明等采用肱骨远端内侧柱楔形截骨,外侧柱植骨重建的方法治疗5例患者,根据Jupiter评分系统:优2例,良2例,可1例。张作君等、Tian等采用肱骨髁上圆顶截骨法也取得较好疗效。另外Milch的肱骨外侧柱开放式楔形截骨术以及针对MilchⅡ型骨折的开放式移位楔形截骨术也是很好的矫正肘外翻的术式。覃佳强等认为肱骨髁上内侧闭合楔形截骨与外髁复位植骨同时进行,截骨块可用做植骨利于骨折愈合,同时较髂骨植骨减少了多部位手术的痛苦,并可降低因骨折不愈合而多次手术造成软组织损伤及骨化性肌炎、瘢痕形成的发生率,有利于肘关节功能的恢复。

  合并肘内翻的治疗这类病例并不多见,形成机制尚不明确,有学者认为可能与以下因素有关:一是外髁骨折块较大,不愈合后受伸肌腱的牵拉,向下、外移位,并且伴有翻转,占据了肱桡关节较大的空间,压顶肘关节向尺侧偏斜。二是外髁骨骺损伤导致外髁过度生长所致。以上2个观点可以通过摄X线片得到证实。该学者采用骨折切开复位,同时行肱骨髁上楔形截骨的方法治疗5例患者,肘内翻畸形均得到矫正。