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颈椎间盘突出症的康复治疗
文章来源:互联网 时间:2018-09-06

  颈椎间盘突出症是在颈椎间盘髓核、纤维环、软骨板发生不同程度退行性病变的基础上,椎间盘纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出或脱出椎管内,造成脊髓、脊神经根、椎动脉受压,引起的相应临床症状。主要表现为头痛、眩晕、心悸、胸闷,颈部酸胀,活动受限,肩背部疼痛、上肢麻木胀痛,步态失稳、四肢无力等症状和体征,严重时发生高位截瘫,甚至危及生命。

  临床分型

  一般情况下,颈椎间盘从30岁左右开始退变,尤其多见于长时间从事低头伏案工作者。退变从软骨板开始并逐渐骨化,通透性随之降低,髓核中水分逐渐减少,最终形成纤维化,缩小变硬成为一个纤维软骨性实体,进而导致椎间盘变薄,椎间隙变窄,关节囊和韧带松弛,椎骨间滑移活动增大,影响脊柱稳定性,久而久之产生骨赘增长,韧带钙化,直接和间接刺激或压迫颈神经根、椎动脉、交感神经、脊髓等。

  颈椎间盘突出多为急性发病,少数病例亦可慢性发病。大多起于轻微劳损,或见于外伤情况下,多发生于C5-C6、C6-C7,以及C4-C5,其临床表现主要视受压迫的组织而定。颈椎间盘突出症的发生率文献报道以且多发于年长者;男性多于女性。

  1、根据病理可分为以下三型:

  (1)中央型

  髓核从椎节后方中央突向椎管内,临床以颈髓受压引起的四肢肌力减弱和感觉障碍为主要表现,包括四肢不完全性或完全性瘫痪,大小便异常,按不同突出平面出现感觉减退或消失,四肢腱反射亢进,病理反射征阳性等。MRI、CT等影像学检查示椎间盘突出,并压迫硬脊膜中央或脊髓。

  (2)侧方型

  髓核向侧方突出,以根性痛为主,表现为颈痛、活动受限,疼痛可放射至肩部或枕部;一侧上肢有疼痛和麻木感,但很少两侧同时发生;肌力改变不明显。在发作间歇期,患者可毫无症状。查体可见头颈部常处于僵直位,活动受限。下颈椎棘突及肩胛部可有压痛。感觉障碍因椎间盘突出平面不同而表现各异。MRI或CT检查可见椎间盘突出位于椎管的前外侧,以致颈脊神经根受压,少数病例可同时伴有脊髓部分受压。

  (3)中央旁型

  突出的髓核偏向一侧,位于脊髓与脊神经之间,因此可以同时压迫二者,从而使临床表现既有脊髓压迫症状,又有神经根受压症状。

  2、根据病程可分为以下两型:

  (1)急性颈椎间盘突出症

  急性发病,临床症状较明显,伴有脊髓或脊神经根受压的相应主诉与临床表现,影像学检查证实存在椎间盘破裂或突出,并显示压迫颈髓或神经根的征象。急性创伤性颈椎间盘突出以颈3-4间隙多见,有外伤史,且在伤后立即出现颈髓或神经根受压的临床表现,并伴有颈部局部症状等,无颈椎骨折或脱位征,但约50%的病例伴有椎管狭窄征。

  (2)慢性颈椎间盘突出症

  缓慢或亚急性起病,多在连续劳累多天后发生,尤以伏案埋头工作者为多见。除出现颈部局部症状外,主要表现为颈髓或颈脊神经根受压体征,影像学检查示致压物为突出的椎间盘,不存在骨性致压物。

  辅助检查

  X线检查

  常规拍摄颈椎正、侧位及动力位平片,可见颈椎生理前凸减小或消失,受累椎间隙变窄,可有退行性改变。在年轻病例或急性外伤性突出者,其椎间隙可无异常发现,但在颈椎动力性侧位片上可见受累节段不稳,并出现较为明显的梯形变(假性半脱位)。

  CT检查

  主要是从CT三维重建上明确患者有无椎体、钩椎关节、关节突、棘突的细微的骨折,有无退变增生改变。

  MRI检查

  对颈椎间盘突出症的诊断准确率明显高于CT检查和脊髓造影,而且无创。在MRI片上可直接观察到椎间盘向后突入椎管内,椎间盘突出成分与残余髓核的信号强度基本一致。

  在中央型突出者,可见突出椎间盘明显压迫颈髓,使之局部变扁或出现凹陷,受压部位的颈髓信号异常。侧方型突出者,可见突出的椎间盘使颈髓侧方受压变形,信号强度改变,神经根部消失或向后移位。

  康复治疗

  脊髓及神经根受压后,开始时仅为功能上的改变,如不及时减轻压力,逐渐会产生不可逆的变化。

  非手术疗法为颈椎间盘突出的基本疗法,适用于症状较轻的患者以及手术前准备与术后康复。主要包括以下内容:

  1、颈椎牵引

  颈椎牵引可调整和恢复椎体内外平衡,增大椎间隙和椎间孔,使神经根和周围神经的粘连得以松解,缓解椎间盘组织向周围的压力,解除肌肉痉挛,伸张扭曲的椎动脉,牵开被嵌顿的小关节滑膜,常作为神经根型、颈型和交感型颈椎病的首选疗法,但脊髓型颈椎病脊髓受压较明显者和有明显颈椎节段性不稳者不宜采用。

  用四头带牵引,患者取坐位或卧位,以使患者感觉舒适为宜,如有不适即应酌情调整。坐位,使颈部自躯干纵轴向前倾约10°-30°,避免过伸,要求患者充分放松颈部、肩部及整个躯干肌肉;卧位,患者平卧于硬板床上,颈部放一小枕,使颈部保持生理弧度,牵引力线尽量保持与患者冠状面中线重叠。

  一般患者牵引重量根据患者耐受情况而定。坐位牵引重量一般先从1.5-2kg开始,体型瘦弱患者可不再增加重量,体型健壮、肥胖患者可适当增加重量,按照患者体重6%增加,逐渐增至4-5kg。牵引时间每次30-45min,牵引重量与持续时间可作不同组合,牵引重量较大时持续时间较短,牵引重量较小时持续时间较长。2次/d,2-3周为一疗程,至症状明显减轻或消失。

  仰卧位牵引牵引重量一般为2-3kg,持续牵引2小时后休息15分钟,再作牵引,每天牵引总时间可达10-14小时。对症状严重者,宜选用较轻的重量卧位持续性牵引,牵引重量1.5-2kg,3-4周为一疗程。在牵引过程中应密切观察病情变化,并随时调整力线和重量等,如有不适反应,应暂停牵引。

  电动牵引器械可进行间歇牵引,被认为有利于放松肌肉,改善局部血液循环。一般是牵引2分钟,放松或减小牵引重量1分钟,反复进行半小时左右。

  在牵引过程中,如果锥体束症状加重,应尽早手术。此外,在牵引过程中,切忌使头颈过度前屈,此种体位有可能会加重后突的髓核对脊髓前中央动脉的压迫,使病情恶化。

  2、颈托固定

  颈托是牵引功能的延续,可使颈部肌肉得到休息,解除肌肉痉挛,限制颈部活动,减少病变部位对神经的刺激,从而有助于病情缓解。

  根据患者体型分别选用大、中、小号颈托,将颈部外固定,可限制颈部过度活动,并能增加颈部的支撑作用和减轻椎间隙内的压力。重症型而又需要起床活动者,可选用带牵引的支具。对颈部牵引后症状缓解及手术后恢复期的病例,亦需用颈托保护,以有利于病情恢复。嘱咐患者站立时必须戴颈托,睡觉可以取下,固定3周以上,至症状明显减轻或消失。

  3、理疗

  理疗能增强局部血循环,缓解肌肉痉挛、疼痛和不适。常用方法有高频(微波、超短波)、低中频电疗(如TENS、间动电疗、电脑中频)、超声波、磁疗等。蜡疗和醋离子透入法用于轻型患者疗效较好。红外线理疗机进行后颈肩部照射,每日1次,每次20min。

  4、药物治疗

  发病初期可服用消炎止痛和活血化淤药,也可以用适量的皮质类固醇激素,以加强消炎、消肿、止痛的效果。若疼痛剧烈,也可用强效镇痛药。

  (1)脱水利尿:β-七叶皂苷钠10mg加入5%葡萄糖250ml静滴,每日2次,或20%甘露醇250ml静滴,每日两次,3-5d,可消解组织的水肿,消除无菌性炎症及化学刺激。

  (2)复方丹参制剂:具有活血化淤作用,可口服,症状明显者静脉滴注更为有效。

  (3)纠酸药:5%碳酸氢钠100ml静滴,隔日一次,3次即可,能中和乳酸等酸性物质对组织的刺激。

  (4)激素:地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml静滴,每日1次,3-4d。

  (5)镇痛剂:曲马多注射剂0.1g,疼痛难忍时肌注,可使患者得到良好的休息,有助于身体恢复。

  5、按摩推拿

  推拿治疗可调和气血,疏筋通络,从而达到解痉止痛的作用。但如操作不当或病理改变特殊,反而可能加重症状,甚至引起瘫痪,因此手法宜温和,在选用时一定要慎重。

  常用手法如在颈背部反复作掌揉、探法和一指禅推法,然后在颈肩部的督脉、手三阳经的部分俞穴如风池、风府、肩内俞、肩井、天宗、缺盆等穴作点、压或拿法,再在斜方肌与提肩胛肌处行弹拨法。

  6、康复训练

  颈椎康复训练目的在于重建椎管内外生物力学平衡体系,增强和保护颈椎的稳固机制,改善颈部周围血液循环及肌肉痉挛,减轻颈神经根的刺激和压迫,恢复其功能。

  (1)伸颈拔伸:取站立或坐位,两肩放松下垂,含胸同时颈部尽量上拔,呈用头顶球状,持续5-10秒,重复10次。

  (2)左右旋转:取站位或坐位,双手叉腰,头向左右交替旋转,动作要缓慢,当转至最大限度时,停留3-5秒,使肌肉和韧带等组织受到充分牵拉,左右各旋转10次。

  (3)“十”字训练:取站位或坐位,双手叉腰,用头慢慢画十字,持续5-10秒,重复10次。

  (4)“米”字训练:取站位或坐位,双手叉腰,用头慢慢画米字,持续5-10秒,重复10次。

  (5)旋转运动:取站位或坐位,颈肩放松,呼吸自然,慢慢环转头颈,顺时针与逆时针交替进行,各重复20次。

  (6)提肩缩颈:取站位,肩部放松自然向上提,同时颈部向下缩,停留3-5秒,再自然放松,重复10次。

  (7)肩部放松:取站位,患者双上肢自然放松,肩部自然向前停留3-5秒,中间停顿再向后扩。

  (8)注意事项:①训练时间:每天训练,坚持终生。

  ②训练强度:由弱到强,因人而异。

  ③训练反应:在起初的1个月内或突然加大训练强度,原有症状加重属正常,坚持训练3个月后,症状可完全消失。

  ④禁止长时间低头,仰头运动。

  ⑤禁止长时间驾车,如颈部1个姿势超过2小时,需将颈部活动并做部分康复训练。

  ⑥禁止大幅度突然运动。

  ⑦养成正确的睡眠姿势,保持颈部的生理屈度。

  7、神经阻滞疗法

  对椎间盘突出症患者的早期治疗有显著的疗效,80%的患者通过该疗法使症状缓慢或消失。最常用的方法为颈部硬膜外间隙阻滞疗法,可行单次或连续阻滞的方法或行硬膜外间隙滴注疗法。单次硬膜外阻滞每次可选用0.25%丁哌卡因含利美达松4mg、地塞米松5mg,每次6-8ml,每日1-2次,5-6d为1疗程。

  8、胶原酶溶盘

  胶原酶能选择性降解椎间盘中的某些成分,使之裂解,而对周围的血管神经、韧带、软骨、骨及骨膜等组织无裂解作用或作用轻微,且无全身及局部的毒性反应。将胶原酶定向注入病变的椎间盘内或盘外,促进椎间盘退化,使突出的髓核和纤维环缩小或消失,达到消除或缓解症状的目的。

  9、经皮激光椎间盘减压

  经皮激光椎间盘减压术(PLDD)利用激光的高能量局部生物效应,即燃烧、溶化、变性和凝固作用将突出的椎间盘髓核“切除掉”,从而达到减低病变椎间盘的内部压力,回缩突出的椎间盘,解除其对脊髓和(或)神经根的压迫,恢复其正常生理功能的作用,消除患者由于椎间盘突出而引起的疼痛,麻木及感觉(或)运动功能障碍的临床症状。

  10、射频热凝

  射频热凝术利用神经射频仪持续发生高频射电电流,射频电流在工作电极和中性电极之间产生一个高频电场,使水分子产生高频振荡而摩擦生热,使突出部位髓核温度达到860C-940C,产生变性和明显的物理体积收缩,和受压的神经根产生分离移位而解除神经根受压。

  11、臭氧髓核消溶术

  臭氧具有抗炎和镇痛的作用,将臭氧注入椎间盘内,可瞬时氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞,使蛋白多糖的功能丧失,细胞产生蛋白多糖减少,髓核组织的渗透压不能维持,导致水分丧失而萎缩,从而降低椎间盘压力使症状得以消除。

  日常保养

  枕头要有弹性,枕芯以木棉、中空高弹棉或谷物皮壳为宜。喜欢仰卧的,枕头受压后高度为5cm左右;喜欢侧卧的,枕头高度10cm左右。

  秋冬季节最好穿高领衣服;天热时夜间睡眠时应注意防止颈肩部受凉;夏季室内空调温度不能太低。

  伏案工作姿势保持颈部正直,微微前倾,不要扭转、倾斜;低头时间超过1小时应该休息几分钟,做颈部运动或按摩;不宜头靠在床头或沙发扶手上看书、看电视。